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ＦＡＸ番号 ０７４４−２７−８７０１
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備考：（容量・サイズ・色などご注文にさいしての必要事項があれば詳しくご記入お願いいたします。）
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| お届けご希望日 & 時間 | [ ]月[ ]日指定 月日指定無し | ||
| [ 午前中 ] [ 12-14 ] [ 14-16 ] [ 16-18 ] [ 18-21 ] [ 時間指定無し ］ | |||
| ※ お支払い方法 | [ 代金引換現金 ] [ 代金引換デビットカード ] [ 代金引換クレジットカード ] | ||
| ※ ご注文確認方法 | [ 当店からの電話 ] [ 当店からのＦＡＸ返信 ] [ 当店からのE-MAIL ] [ 連絡不要 ] | ||
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備考 （プレゼント等でご注文者様以外の住所に配達の場合等、ご記入お願いいたします。
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